身為一個內科專科醫師

身為一個內科專科醫師

只要不開刀的病都要看

離開了大廟一年半了，隨著門診量穩定的上升，
漸漸地看得病人也越來越複雜，
單單這兩個禮拜以來，已經抓到一個初期大腸癌，一個進階大腸癌，
兩個脾臟的原發性血管肉瘤(Angiosarcoma)，一個隱藏在慢性腹瀉的甲狀腺亢進，
一個假裝是吞嚥不良的肺癌和一個以食慾不振做表徵的新發現糖尿病患。

在這邊還是要感謝老東家六年的紮實訓練，在非常多的病患要處理的狀況下，
總是要盡快地找出病人最需要治療的地方，在以前，我們只要懷疑就可以安排各式各樣的檢查，因為是醫學中心，有合理的證據以及懷疑就可以做進一步的安排，甚至會診各個強力後援的專科醫師，一開始真的是在忙碌中亂槍打鳥，希望不要有遺漏，但在各科師長的要求下，散彈槍慢慢變成了連發的機關槍，最後就是期許自己可以向各個專科的師長一樣，變成一把強力的狙擊來福槍，一發不中也不遠矣...

其實肝膽腸胃科算是一個診斷工具相當多的科別，從最沒有侵入性的超音波和X光，常見的胃鏡大腸鏡，進階的內視鏡超音波、膽道鏡、小腸鏡，高階的膠囊內視鏡、電腦斷層、核磁共振，還有一些非常少見的腸胃蠕動學的測量儀器... 就更不用說琳瑯滿目的抽血項目了...

會有這麼多種的診斷工具，也顯現出腸胃內科疾病的複雜度是非常的高，
如何好好的應用這些武器，正確的診斷出病人的疾病，也就是我們訓練的目的...

但身為一個內科醫師，除了我的肝膽腸胃內科的專業項目外，其實一般常見的內科疾病也都要有相當的理解，畢竟一個疾病的症狀常常都不是非常的典型，就拿今天早上遇到的肺癌病人來說吧....

60出頭男性，抱怨吞嚥困難已兩個月，體重下降，三個月內超過10%

背景: 一天 1-1.5包菸已長達50年

病人之前因為吞嚥困難以及吃完東西就吐，所以在其他醫院已經看過一輪，胃鏡、超音波、腹部電腦斷層、基本的抽血項目都已經做過，甚至連糞便潛血檢查都已經做過，可以說是整個肝膽腸胃常見的檢查都已經做過一輪，也感謝之前的醫師幫我做了不少的探路工作，讓我可以有一些不同思維的診治方向...

在我做身體檢查的時候，發現病人似乎有點貧血，脖子也有些腫大，往下摸到鎖骨上方的地方，赫然發現兩邊都出現了堅硬、難以移動、無疼痛性的腫塊，最大的腫塊甚至超過了五公分，左邊呼吸音出現異常，照完X光後，發現縱膈腔腫大，左邊肺門模糊並有兩顆白色的陰影在左邊下葉，氣管偏移且有部分被壓迫到有點狹窄的感覺，就被我安排抽血和胸部電腦斷層轉診到血液腫瘤科了....

我的初步診斷大概就是肺癌合併淋巴轉移(遠處轉移未知)，也有可能是頭頸癌合併肺部轉移，總之，這應該在做完胸部電腦斷層就會有一個大概的結果，但我想後面的治療過程應該是辛苦的...

寫這篇文章主要還是要警惕自己，雖然是一個腸胃科專科醫師，不過基本的內科常識以及警覺度還是要有，高血壓、糖尿病、三高這種基本款除了會看之外也要再更新最新的治療指引，除了專科之外也要想到非專科的疾病，不要把多年來的所學都還給老師了....

癌症篩檢

每年有超過10,000人死於乳癌、子宮頸癌、大腸癌與口腔癌。篩檢可以早期發現癌症或其癌前病變，經治療後可以降低死亡率外，還可以阻斷癌前病變進展為癌症。目前政府補助四大癌症篩檢之政策與範圍如下: 

1. 乳房X光攝影檢查：45-69歲婦女、40-44歲二等血親內曾罹患乳癌之婦女，每2年1次。
2. 子宮頸抹片檢查：30歲以上婦女，建議每3年1次。
3. 糞便潛血檢查：50至未滿75歲民眾，每2年1次。
4. 口腔黏膜檢查：30歲以上有嚼檳榔（含已戒檳榔）或吸菸者、18歲以上有嚼檳榔（含已戒檳榔）原住民，每2年1次。

山狗醫師本身是腸胃科醫師，所以基本上會以糞便篩檢，也就是大腸癌的篩檢來做深入的介紹。
1. 糞便潛血檢查，可降低2-3成大腸癌死亡率。 
2. 大腸內的腫瘤或息肉，受到糞便摩擦而出血，血液因而附 在糞便表面排出，經採集表面糞便送至檢驗室檢驗，即可 測出是否含血液。 
3. 為避免糞便中血紅素受熱破壞，檢體應放在含保存液之採 便管冷藏保存，並儘速送回檢驗。 
4.檢查結果 (1)若為陰性，請持續每2年接受1次糞便潛血檢查 (2)檢查結果若為陽性，請接受大腸鏡檢查確診，無法做大腸鏡檢查時，可用鋇劑攝影+乙狀結腸鏡檢查。

重點!!!
大腸癌為國人發生人數最多的癌症，且呈現每年快速增加趨勢，每年約有1萬多人得到大腸癌，並有近4千人因大腸癌死亡

以上資料可以在衛生福利部國民健康屬的網站上找到:

基本上根據統計，如果糞便篩檢陽性，有超過5成的病人有大腸瘜肉(本篇的瘜肉不包含發炎性瘜肉:註一)，有約5%的人是大腸癌，如果是有家族病史(以一等親為主也就是直系血親)，機率還會再上升。

但是以我自己的大腸鏡病人統計來說，瘜肉的發生率是遠遠超過這個數字，大概接近九成，所以我自己在做糞便篩檢陽性的病人，沒有找到瘜肉是一件令人非常不安的事情，深怕自己漏了哪個躲在皺褶中的早期癌症或瘜肉，會延誤病人接受治療的時間。

內視鏡醫學會因為怕大家顧著衝量，而失去大腸鏡的品質，所以希望大家在大腸鏡從最裏頭(也就是盲腸)往外拉時，要慢慢的拉，把糞水、殘渣以及氣泡都沖洗乾淨再慢慢充氣往外頭拉，從最裏頭到肛門的時間，希望要在六分鐘以上，最好還能夠在往外拉時慢慢的把縐摺處撥開，找尋在皺褶後的瘜肉，位於盲腸處或肛門處，如果內視鏡的技巧許可與內視鏡可以做180%反勾的狀況下，最好也可以做反勾，可以減少某些死角的發生。

除了國健局給的糞便篩檢，在這邊告知大家一些除了這些篩檢陽性的病人之外，其他高風險族群需要篩檢的人。

1. 家族病史有大腸癌或瘜肉：
罹患結直腸癌患者的一等親家屬，會比沒有這樣家族史的人高出2~4倍的罹病率。所以，有家族病史者應更加定期篩檢，一等親有大腸癌，最好在一等親發病年紀的前20年作第一次大腸鏡，例如:家人於60歲發現大腸癌，大就是在40歲時做第一次大腸鏡。
至於家族有瘜肉病史者，就沒有限定一定要幾歲做，基本上我是會建議在50歲前做第一次。

2. 家族性腺瘤性瘜肉症（FAP）：
這類的疾病屬於顯性遺傳，通常在青春期之後，大腸內就出現數十到上百，甚至上千個大大小小的瘜肉，大部分的家族性大腸瘜肉症患者會有APC基因的突變，而這些腺瘤性瘜肉慢慢長大，細胞會分化不良，最後變成腺癌。所以罹患家族性腺瘤性瘜肉症的病人除了需要密切追蹤外，必要時要接受預防性大腸切除術。 其他如 P-J  syndrome (Peutz-Jeghers syndrome)、Turcot's syndrome、Juvenile polyposis syndrome、Hyperplastic polyposis   syndrome等，皆為高風險群。

3.發炎性大腸疾病：
有潰瘍性大腸炎及克隆氏症的病人，患病時間愈長，容易讓腸黏膜發育不全而轉變成癌症，使得到結直腸癌的危險性高出一般人的4~20倍。

4.不良的生活習慣與排便異常：
根據腸胃科教科書Sleisenger，抽菸、喝酒、高脂肪攝取(喜歡吃烤肉、炸物)、低纖維質攝取(蔬菜水果缺乏)、嗜吃紅肉(無肉不歡)、糖尿病患者、肥胖患者皆為可能增加大腸癌的風險。

長期便祕、排便習慣突然改變、大便變細變少且排便次數增加、大便中有血或黏液便、排便常有解完還想解惑解不乾淨的感覺(裏急後重)，也是大腸癌發生時的危險症狀。

以上大概就是我建議除了國健局之外需要另外加以篩檢的族群，當然還有一些是比較少見的疾病或症狀需要加以注意，但就不多說了，需要諮詢，可以到山狗醫師的門診...

高雄市義大大昌醫院:
地址：高雄市三民區大昌一路305號
門診時間（大昌醫院三樓腸胃科門診）：
吳宗勤醫師：週二晚上、週四早上、週六早上
晚上門診時間：PM6:00-9:00
早上門診時間：AM8:30-12:00

親自施作內視鏡或超音波時間（大昌醫院三樓腸胃科檢查室）:
週一上午：AM8:30-12:00
週四下午：PM1:30-5:00
單純超音波：
週二下午：PM1:30-5:00
週二晚上可以空腹前來做超音波無法施作內視鏡

健診超音波、內視鏡時間：
週二、週三、週五上午，於大昌醫院七樓健檢中心


註一. 發炎性瘜肉並沒有惡性化的可能，所以不列入癌症篩檢的瘜肉篩檢率中，可以不用切除，基本上都小於一公分。